PENYAKIT PENYERTA KEHAMILAN

Penyakit jantung (kardiovaskular)

Saat ibu sedang hamil kebutuhan akan oksigen dan zat-zat makananakan bertambah, karena itu merupakan keperluan untuk janinnya yang harus dipenuhi melalui darah ibu.
Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah. Sehingga jantung harus bekerja lebih berat. Sebab itu dalam kehamilan ada perubahan-perubahan dalam system kardiovaskular yang masih dalam batas fisiologik.

Perubahan itu disebabkan karena :

1.      Hidremia (hipervolemia) dalam kehamilan yang sudah dimulai sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya antara 32 dan 36 minggu.

2.      Uterus yang semakin lama semakin membesar  mendorong diafragma ka atas, ke kiri dank e depan, sehingga pembuluh-pembuluh darah besar yang dekat dengan jantung mengalami lekukan dan putaran.

Keadaan ini dimulai kira-kira pada akhir trimester pertama dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32-34 dan keadaan ini akan menetap sampai trimester akhir kehamilan, dimana volume plasma bertambah sebesar 22%. Basar dan saat terjadinya peningkatan volume plasma berbeda dengan peningkatan sel darah merah, hal ini mengakibatkan terjadinya anemia delusional (pencairan darah).

12-24 jam pasca persalinan terjadi peningkatan volume plasma akibat imbibisi cairan dari ekstra vascular kedalam pembuluh darah, kemudian di ikutioleh periode dieresis pasca persalinan yang mengakibatkan terjadinya penurunan volume plasma (adanya hemokonsentrasi). Dua minggu pasca persalinan merupakan periode penyesuaian untuk kembali ke nilai volume plasma seperti sebelum hamil.

Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri dengan perubahan-perubahan tersebut, akan tetapi jantung yang sakit tidak. Karena hal tersebut maka kehamilan frekuensi detak jantung agak meningkat dan nadi rata-rata mencapai 88 x/menit dapa kehamilan 34-36 minggu. Dalam kehamilan lanjut prekardium mengalami pergeseran ke kiri dan sering terdengar bising sistolik di daerah apeks dan katup pulmonal. Kita harus waspada dalam membuat diagnosis penyakit jantung  pada  kehailan, apabila dijumpai gejala-gejala seperti disebut diatas. Ibu yang hamil dan mempunyai penyakit jantung akan memperberat penyakitnya, bahkan dapat terjadi decompensasi cordis.

Manifestasi klinis

Mudah lelah, nafas terengah-engah,ortopnea, dan kogesti paru adalah tanda dan gejala gagal jantung kiri. Peningkatan berat badan, edema tungkai bawah, hepato megali, dan peningkatan tekanan vena jugularis adalah tanda dan gejala gagal jantung kanan. Namun tanda dan gejala ini dapat pula terdaji pada wanita hamil normal. Biasanya terdapat riwayat penyakit jantung dari anamnesis atau dalam rekamedis.

Perlu diawasi saat-saat berbahaya bagi penderita jantung yang hamil yaitu :

1.      Antara minggu ke 12 dan 32 terjadi perubahan hemodinamik, terutama minggu ke 28 dan 32, saat puncak perubahan dan kebutuhan jantung maxsimum.

2.      Saat persalinan  setiap kontraksi uterus meningkatkan jumlah darah ke dalam sirkulasi sistemik sebesar 15-20% dan ketika meneran pada uterus kala II, saat arus balik vena dihambat kembali ke jantung.

3.      Setelah melahirkan bayi dan plasenta. Hilangnya pengaruh obstruksi uterus saat hamil menyebabkan masuknya darah secara tiba-tiba dari ekstermitas bawah dan sirkulasi uteroplasenta ke sirkulasi sistemik.

4.      4-5 hari setelah persalinan terjadi penurunan resistensi perifer dan emboli pulmoas dari thrombus iliofemoral.

 Gejala jantung biasanya terjadi perlahan-lahan, diawali ronkhi yang menetap di dasar parudan tidak hilang setelah menarik nafas dalam 2-3 kali.

Gejala dan tanda yang biasa ditemui adalah dispenia dan ortopnea yang berat atau progresif, paroxysmal nocturnal dyspnea,sinkop pada kerja, nyeri dada, batuk kronis, Hemoptisis, jari tabuh, sianosis, edema persisten pada ekstermitas, peningkatan vena jugularis, bunyi jantung satu yang keras atau sulit di dengar, split bunyi jantung II, ajection click, late systolic click

Apabila tenaga cadangan jantaung dilampaui, maka terjadi dekompensasi kordis, jantung tidak sanggup lagi menunaikan tugasnya. Perubahan volume darah yang terjadi pada penderita penyakit jantung merupakan hasil dari proses adaptasi sebagai upaya kompensasi untuk mengatasi kelainan yang ada, di mana perubahan yang terjadi sangat dipengaruhi oleh kelainan yang ada. Ibu hamil yang mempunyai gangguan kardiovaskularmempunyai toleransi yang sangat buruk terhadap penurunan volume darah dan pada saat yang sama tidak beradaptasi terhadap kelebihan volume sirkulasi. Volume darah yang terdapat dalam sirkulasi penderita berbeda dalam keseimbangan sesuai dengan kelainan yang ada.

Perubahan volume darah yang ditemukan pada penderita penyakit jantung dapat digolongkan dalam 3 katagori yaitu :

1.      Oligositemi- hipoplasmik-hipovolemia. Keadaan ini ditemukan pada penderita yang mengalami stenosis katup. Dalam keadaan ini volume sirkulasi sedapat mungkin dipertahankan pada nilai lebih kurang 90% dari nilai volume darah normal. Untuk memperbaiki keadaan ini, tranfusi darah lengkapdapat diberikan, tetapi pada keadaan tertentu hanya diberikan beberapa tranfusi sel darah merah guna menghindari volume dalam sisten sirkulasi pada penderita.

2.      Polisitemik-hiperplasmik-hipervolemia. Ditemukan pada penyakit jantung bawaan dimana terjadi pencampuran antara darah arteri dan vena, hubungan antara arteri dan vena, regurgitasi dan hambatan aliran darah. Penderita dengan kelainan seperti ini merupakan resiko tinggi untuk pembrian cairan atau trangusi darah.

3.      Pilisitemik-normoplasmik atau hiperplasmik hipervolemia ditemukan paada penderita penyakit jantung bawaan, dimana terjadi percampuran antara darah arteri dengan darah vena yang hebat, tetralogy Fallot, defek septum, dan patensi duktus arteriosus. Pada keadaan tertentu perlu diadakan penvolume darah pengurangan volume darah dalam sirkulasi penderita dengan melakukan phlebotomy.

Volume plasma pada kasus penyakit jantung kelainan katup dalam kehmilan, lebih rendah dari kehamilan normal baik pada usia kehamilan 32 minggu, partus kala I maupun dapa saat dua minggu postpartum dengan anemia sebagai penyerta yang sering ditemukan. Secara klinis tampak bahwa makin meningkat kelas fungsional penyakit janung yang diderita, maka volume plasma cenderung lebih rendah.

Sebaliknya, penyakit jantung member pengaruh tidak baik pada kehamilan dan janin dalam kandungan. Apabila ibu menderita hipoksia dan sianosis, hasil konsepsi dapat menderita pula dan mati, yang kemudian di susul dengan abortus.  Apabila konseptus dapat hidup terus , adak dapat lahir premature atau cukup bulan akan tetapi dengan berat badan lahir rendah (dismaturitas). Selain itu janin dapat menderita hipoksia dan gawat janin pada persalinan, sehingga neonates lahir mati atau dengan hipoksia dan gawat janin pada. Ditemukan komplikasi prematuritas dan BBLR pada penderita penyakit jantung dalam kehamilan lebih sering terjadi pada ibu dengan volume plasma pada 32 minggu pada partus kala I yang lebih rendah. Juga nifas merupakan masa yang berbahaya dan mengancam keselamatan ibu. Setiap infeksi pada alat kandungan maupun yang lain-lain, dapat menyebabkan endokarditis bacterial.

Diagnosis

Burwelldan Matcalfe mengajukan 4 kriteria, satu diantaranya sudah cukup untuk membuat  diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan :

1.      Bising diastolic, presistolik, atau bising jantung terus menerus.

2.      Pembesaran jantung yang jelas.

3.      Bising jantung yang nyaring, terutama bila disertai thrill

4.      Aritmia yang berat.

Pada wanita hamil yang tidak menunjukkan salah satu gejala tersebut jarang menderita penyakit jantung. Bila terdapat gejala decompensasi jantung pasien harus digolongkan satu kelas lebih tinggi dan harus dirawat.

Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan

Klasifikasi penyakit jantung yang sifatnya fungsionoldan berdasarkan keluhan-keluhan yang dahulu dan yang sekarang dialami oleh penderita seperti telah diterima oleh New York Heart Association sangat praktis dalam penanggulangan dan penentuan prognosis penyakit jantung dalam kehamilan. Klasifikasi itu adalah :

Kelas l

      Para penderita penyakit jantung tanpa pembatasan kegiatan fisik

      Tanpa gejala penyakit jantung pada kegiantan biasa

Kelas ll

      Sedikit pembatasan kegiatan fisik.

      Saat istirahat tidak ada keluhan.

      Pada kegiatan fisik bisa timbul gejala isufisiensi  jantung seperti : kelelahan, jantung berdebar (palpitasi cordis) sesak nafas atau angina pectoris.

Kelas III

      Banyak pembatasan dalam kegiatan fisik.

      Saat istirahat tidak ada keluhan.

      Pada aktivitas fisik ringan sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung.

Kelas IV

      Tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun.

Komplikasi

Pada ibu dapat terjadi  : gagal jantung kogestif, edema paru, kematian, abortus.

Pada janin dapat terjadi : prematuritas, BBLR, hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, pertumbuhan janin terhambat.

Penatalaksanaan

Sebaiknya dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau ahli jatung.  Secara garis besar penatalaksanaan mencakup mengurangi beban kerja jantung dengan tirah baring, menurunkan preload dengan deuretik, meningkatkan kontraktilitas jantung dengan digitalis,dan menurunkan after load dengan vasodilator.

Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan klasifikasinya yaitu :

Kelas I

      Tidak memerlukan pengobatan tambahan.

Kelas II

Umumnya tidak memerlukan pengobatan tambahan, hanya harus menghindari aktivitas yang berlebihan, terutama pada UK 28-32 minggu. Pasien dirawat bila keadaan memburuk.

Kedua kelas ini dapat meneruskan kehamilansampai cukup bulan dan melahirkan pervaginam, namun harus diawasi dengan ketat. Pasien harus tidur malam cukup 8-10 jam, istirahat baring minimal setengah jam setelah makan, membatasi masuknya cairan (75 mll/jam) diet tinggi protein, rendah garam dan membatasi kegiatan. Lakukan ANC dua minggu sekali dan seminggu sekali setelah 36 minggu. Rawat pasien di RS sejak 1 minggu sebelum waktu kelahiran. Lakukan persalinan pervaginam kecuali terdapat kontra indikasi obstetric. Metode anestesi adalah epidural.

Pada kala l persalinanbiasanya tidak berbahaya. Lakukan pengawasan dengan ketat. Pengawasan kala l setiap 10-15 menit dan kala ll setiap 10 menit. Bila terjadi takikardi, takipnea, sesak nafas (ancaman gagal jantung), berikan digitalis berupa suntikan sedilanid IV dengan dosis awal 0,8mg, dapat diulang 1-2 kali dengan selang 1-2 jam. Selain itu dapat di beri oksigen, morfin (10-15 mg), dan deuritic.

Pada kala ll bisa sepontan bila tidak ada gagal jantung. Bila berlangsung 20 menit dan ibu tidak dapat dilarang meneran akhiri dengan ekstraksi cunam atau vacuum dengan segera.

Tidak di perbolehkan memakai ergometrinkarena kontraksi uterus yang bersifat tinik akan menyebabkan pengemblian darah ke sirkulasi sistemik dalam jumlah besar.

Rawat pasien sampai hari ke 14, mbilisasi berahap dan pencwgahan infeksi, bila fisik memungkinkan pasien dapat menyusui.

Kelas lll

Dirawat di RS selama hamil terutama pada UK 28 minggu dapat diberikan diuretic.

Kelas IV

Harus dirawat di RS.

Edua kelas ini tidak boleh hamil karena resiko terlalu berat. Pertimbangkan abortus terapuetik pada dehamilan kurang dari 12 minggu.jika kehamilan dipertahankan pasien harus terus berbating selama hamil dan nifas. Bila terjadi gagal jantung yang mutlak harus dirawat dan berbaring terus sampai anak lahir. Dengan tirah baring. Digitasis dan deuritic biasanya gagal jantung akan cepat hilang.

Pemberian oksitisin cukup aman. Umumnya persalinan pervaginam lebih aman namun kala ll harus di akhiri dengan cunam atan vacuum. Setelah kala lll selesai, awasi dengan ketat, untuk menilai terjadinyan decompensasi atau edema paru. Laktasi dilarang bagi pasien kelas lll dan IV.

Operasi pada jantung untuk memperbaiki fungsi sebaiknya dilakukan sebelum hamil. Pada wanita hamil yang paling baik adalah trimester ll namun berbahaya bagi bayinya karena setelah operasi harus diberikan obat anti pembekuan darah terus menerus dan akan menyebabkan bahaya perdarahan pada persalinannya. Obat terpilih adalah heparin secara SC, hati-hati memberikan obat tokolitik dapa pasien dengan penyakitn jantung karena dapat menyebabkan edema paru atau iskemia miocard terutama pada kasus stenisis aorta atu mital

Prognosis

Prognosis tergantung klasifikasi, usia, penyulit lain yang tidak berasal dari jantung, penatalaksanaan, dan kepatuhan pasien. Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian adalah edema paru akut pada stenosis mitral. Prognosis hasil konsepsi lebih buruk akibat dismaturitas dan gawat janin waktu persalinan.

Source:

Fatmawati ery, Marmi, Suryaningsih murti retno. 2011. Asuhan kebidanan patologi, pustaka pelajar. Yogyakarta.

Mochtar rustam. 1998. Sinopsis Obsterti. Buku kedokteran EGC. Jakarta